上期推文，我们介绍了。这次我们讲讲腹透相关真菌性腹膜炎的抗菌选择。

真菌性腹膜炎

真菌性腹膜炎（fungal peritonitis，FP）也是PD中一种罕见但极具破坏性的并发症。与细菌性腹膜炎（bacterial peritonitis，BP）相比，FP相对少见，仅占腹膜透析相关性腹膜炎（Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis，PDAP）的1%~12%，但其死亡率（5%~53%）却远远高于BP（0.7%~15%）。即使患者未死亡，真菌感染通常也会导致不可逆性腹膜损伤，40%患者在拔管后不能继续行PD治疗。

FP 最常见的致病菌为念珠菌，占成人FP的70%~90%，占儿童FP的80%~100%，其中白色念珠菌最为多见。

图1 真菌性腹膜炎的易感因素. 图片来源：海宝药师

FP的诊断标准

（至少符合下列3项中2项或以上，其中第3项必须满足）

1. 腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；

2. 透出液白细胞计数超过100 × 106/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上；

3. 透出液微生物培养为真菌。

FP的治疗

治疗FP主要包括拔除导管和抗真菌药物治疗两个方面。有研究表明腹膜透析液培养阴性的患者中，拔除的导管上经常可以培养出真菌，因此针对真菌性腹膜炎的治疗中患者拔管和抗真菌治疗都是必要的。单纯拔管而不抗真菌的方式增加了腹膜黏连的风险从而使患者失去重新开始腹膜透析的机会。

1. 拔除腹透管

国际腹膜透析协会推荐：一旦确诊真菌性腹膜炎需尽快拔管（建议确诊４日内），拔管后进行抗真菌治疗最少２周。

有研究表明腹膜透析液培养阴性的患者中，拔除的导管上经常可以培养出真菌。单纯拔管而不抗真菌的方式增加了腹膜黏连的风险从而使患者失去重新开始腹膜透析的机会。

图2 腹透相关腹膜炎拔除导管的指征. 图片来源：海宝药师

2. 抗真菌药物治疗

抗真菌药物的选择因感染的具体微生物而异：

一旦腹透液培养真菌阳性，应参考药敏结果选择敏感性抗真菌药物，病原真菌以白假丝酵母菌（白色念珠菌）最为常见。在腹透液培养阴性及抗生素治疗３天不见明显改善的情况下，需要进行特定真菌培养基培养，最常被报道的是曲霉菌和毛霉菌。这些非假丝酵母菌真菌通常对氟康唑耐药，可能对伏立康唑、泊沙康唑、两性霉素Ｂ敏感，临床治疗参考药敏结果选择敏感抗生素治疗。对于非假丝酵母菌来讲，即使真菌性腹膜炎得到有效的治疗控制，仍有超过５０％的患者最终腹透失败转为血液透析。

图3 腹膜透析相关性腹膜炎抗真菌药物的选择. 图片来源：海宝药师

小编碎碎念：我们曾介绍过毛霉菌和曲霉菌的治疗，感兴趣的可以查看之前的推文：；（点击文字，即可查看）

图4 腹膜透析相关性腹膜炎抗真菌药物的常见用量. 图片来源：海宝药师

不同抗真菌药物的特点

1. 多烯类：多烯类代表药物为两性霉素B

两性霉素B不作为抗真菌治疗的首选（除非对其他抗真菌药物耐药）。

当培养出克柔、光滑念珠菌等耐药性较高的致病菌时，两性霉素B［0.5～1.0mg /(kg/d) ］ivgtt治疗4周。

当静脉注射时，超过90%的两性霉素B与蛋白质结合，不利于通过腹膜。

腹腔给药，两性霉素B对腹膜有刺激性，可能导致严重的腹痛或化学性腹膜炎。

2. 唑类：唑类主要包括氟康唑、泊沙康唑和伏立康唑。

氟康唑适合于腹腔内使用。氟康唑单药治疗有效，口服和腹腔注射时均可达到良好的血浆和PD液浓度。

氟康唑仅具有抗念珠菌和隐球菌的活性，克柔念珠菌、光滑念珠菌对氟康唑不敏感，直立弯曲杆菌和间皮弯曲菌对氟康唑的敏感性更低。此外，免疫功能受损的患者使用氟康唑预防或治疗FP 可导致病原菌耐药菌株增加，尤其是非白色念珠菌。

泊沙康唑和伏立康唑比氟康唑抗真菌谱更为广泛，两者除了对几乎所有念珠菌和隐球菌有抗性以外，还有一定的丝状真菌抗性。因此，较新的唑类衍生物( 伏立康唑、泊沙康唑)有望作为氟康唑的替代治疗药物。

3. 棘白菌素类：棘白菌素类药物主要包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。

棘白菌素类药物是一类新型的抗真菌剂，比新的唑类药物( 伏立康唑、泊沙康唑) 抗真菌谱更广。

低毒高效，是治疗念珠菌血症和严重的腹腔念珠菌感染的首选治疗药物。

美国传染病学会最新指南建议，将棘白菌素类药物作为腹腔内念珠菌感染的初始治疗药物：

卡泊芬净：首剂70 mg /d，维持量50 mg /d;

阿尼芬净：首剂200 mg /d，维持量100 mg /d

米卡芬净：100 mg /d

治疗感染非白色念珠菌属或不耐受其他抗真菌治疗的患者，其中卡泊芬净可单药治疗或与两性霉素B联合使用。

4. 嘧啶类：嘧啶类代表药物为氟胞嘧啶。

氟胞嘧啶对念珠菌和新型隐球菌有活性。

氟胞嘧啶本身的毒性（如骨髓抑制和肝功能障碍）及单药治疗易耐药性使其应用受限。氟胞嘧啶浓度＞100 μg/ml是有毒的，故应在使用氟胞嘧啶早期（3~5d）或出现毒性临床表现或发生肾功能变化时监测其峰值浓度，目标峰值浓度范围为20~50 μg/mL。

氟胞嘧啶的推荐用药剂量为口服150 mg/( kg.d)，并分4次给药。

关于重新置管

有研究认为拔管３~５天后立即重新置管，这样可以确保腹膜透析的连续性，但是存在新置管再次被真菌定植的风险，目前也没有对照研究进行。

也有学者认为拔管后抗真菌治疗需要持续至少２周，维持血液透析４～６周后可考虑重新置管。大部分患者由于腹腔黏连、腹膜功能损害严重，难以再次进入腹膜透析。

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